Повреждение передней крестообразной связки коленного суставаПовреждения ПКС являются типичной травмой спортсменов, лиц физического труда и тех, кто предпочитает активные виды отдыха. Систематизированные обзоры литературы последних лет, построенные на наблюдениях 5770 пациентов, говорят о том, что лишь 63% больных смогут вернуться к прежнему уровню физической активности. Процент успешной реабилитации настораживающе низок. В январе 2015 года Orthopedics Today опубликовал вторую часть дискуссии, посвящённой проблеме лечения этой травмы. С содержанием первой части Вы можете ознакомиться на нашем сайте.

KevinE. Wilk, PT, DPT, FAPTA: Когда Вы разрешите полный объём пассивных движений в коленном суставе больному, перенесшему хирургическое вмешательство по поводу травмы ПКС? Какой объём разгибания и переразгибания вы хотите достичь?

Frank R. Noyes, MD:

пациент, который лечится по нашей программе реабилитации, должен достичь нормальной амплитуды разгибания и переразгибания в объёме 0-5 градусов. Переразгибание в 5-10 градусов всегда является избыточным, даже в том случае, если противоположный коленный  сустав перереразгибается до 10 градусов. Столь значительный объём разгибания свидетельствует о слабости задне-латеральных структур, что может создавать избыточную нагрузку на трансплантат ПКС.

K. Donald Shelbourne, MD:

я позволяю полный объём пассивного разгибания, идентичный противоположному коленному суставу, немедленно после операции. Это моя цель, независимо от того, в каком объёме переразгибание возможно на противоположной стороне. Я всегда стремлюсь вернуть коленный сустав к его исходному состоянию, которое индивидуально для каждого. Если у больного возможна гиперэкстензия в здоровом суставе на 7 градусов, а вы достигаете разгибания лишь до 0 градусов, это создаёт значительную асимметрию в функции конечностей больного, а в перспективе ведёт к развитию гонартроза. Я убеждён в том, что в долгосрочной перспективе для больных предпочтительнее передняя нестабильность сустава, чем ограничение объёма его разгибания, обусловленное пластикой ПКС. У нас нет абсолютно никакого права жертвовать объёмом движений ради стабильности.

James R. Andrews, MD:

как я уже говорил ранее, мы разрешаем полный объём пассивного разгибания на следующее утро после операции. Я не забочусь о восстановлении гиперэкстензии, если только больному не требуется идеальная симметрия, как, например, в балете.

Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC:

на данный момент наше мнение таково: разрешать разгибание до 0 градусов сразу же, как только такое положение конечности станет переносимым для больного. При этом мы настаиваем на том, что полный контроль над разгибание больной должен восстановить в пределах первых 3 суток после операции. Для этого мы начинаем ходьбу в брейсе без фиксации угла сгибания в коленном суставе, и брейс обязательно снимается на период занятий ЛФК. Мы продолжаем использовать продлённые пассивные движения (CPM-терапию), хотя такая методика и выходит из моды. Особенно полезна она в те периоды времени, когда пациент спит, поскольку способствует лучшему дренированию сустава, улучшает условия питания суставного хряща и создаёт более благоприятные условия для контроля над интенсивностью болевого синдрома.

Литература ясно даёт понять, что полное активное разгибание коленного сустава при правильном расположении трансплантата ПКС в суставе не создаёт для него никакой угрозы. Что же касается переразгибания, наш подход такой – мы стараемся сохранять разгибание до угла 0 градусов в течение первых 3-4 недель, после чего позволяем пациенту самостоятельно сформировать переразгибание в том объёме,  какой достижим естественным путём, без форсирования этого процесса извне. Слишком агрессивный подход к восстановлению переразгибания может перегрузить трансплантат ПКС, а как итог, ухудшить, а не улучшить его шансы на возвращение в спорт.

Russ M. Paine, PT:

если говорить о задачах ранней реаблитации в первые сутки после пластики ПКС, то задача номер один – достижение полного объёма разгибания в суставе в кратчайшие сроки. Мы считаем, что кратчайший путь к этой цели состоит в максимально раннем включении четырёхглавой мышцы бедра в активные движения. Задача больного на первые сутки после операции – достичь полного разгибания за счёт активного напряжения собственной мускулатуры. Мы обучаем больных тому, что боль, которую они испытывают в первые сутки после операции, вовсе не означает, что движения причиняют какой-либо вред и никак не ухудшают ситуацию. Это очень важно для преодоления страха и мотивации больного.

Первичной целью мы считаем сохранение полного разгибания. Если за счёт активного напряжения четырёхглавой мышцы удаётся достичь и гиперэкстензию, мы её не ограничиваем. При этом не прилагается никаких усилий к тому, чтобы получить гиперэкстензию при пассивных движениях. Однако, более типичной ситуацией является восстановление гиперэкстензии лишь в восстановительной фазе, которую мы называет «возвращение к функции».

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC:

обычно мы стремимся получить разгибание, идентичное здоровому суставу. Исключение делается для ситуаций, когда второй сустав гипермобилен – т.е. перегазгибание в нём превышает 10 градусов. При условии надёжной фиксации трансплантата ПКС, полный объём разгибания и перегарзгибания в оперированном суставе должен быть достигнут в пределах 2-3 недель с момента операции.

Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA: Каковы главные задачи реабилитации больных в первую неделю после операции?

Russ M. Paine, PT:

основные задачи в первую неделю это:

  • Восстановить функцию квадрицепса
  • Вернуть полное разгибание в суставе
  • Начать восстанавливать нормальную походку без трости и костылей. Больным разрешают оставить костыли, когда они начинают передвигаться без хромоты и не «оступаются» при ходьбе вследствии мышечной слабости
  • Контроль послеоперационного отёка
  • Восстановление баланса и проприоцептивная стимуляция

Особо хочу отметить, что мы не форсируем восстановление сгибания в коленном суставе, а позволяем этому движению восстанавливаться самостоятельно. Насильственное сгибание нередко приводит к нарастанию отёка.

Frank R. Noyes, MD:

первая неделя направлена на ликвидацию послеоперационного отёка, что достигается возвышенным положением конечности, использованием компрессии сустава и местным применением холода – как в клинике, так и дома. Необходимо восстановить способность к изометрическим сокращениям четырёхглавой мышцы и задней группы мышц бедра, проводить осторожное восстановление объёма движений в суставе и передвижение на костылях с частичной нагрузкой оперированной конечности. Перед тем, как начать программы реабилитации (на 2-3 неделе после операции) нужно достичь купирования воспалительного процесса, обусловленного операцией.

K. Donald Shelbourne, MD:

больной 3-4 раза в день выполняет серии упражнений с конечными целями:

  • Восстановление полного, идентичного здоровому суставу объёма разгибания
  • Восстановление контроля над четырёхглавой мышцей бедра (способность поднять прямую конечности без её опоры на пятку)
  • Восстановить полный объём сгибания в противоположном суставе (если трансплантат забирался там); начинается механотерапия – повторные разгибания в коленном суставе с дозированной нагрузкой для чего используется shuttle leg press machine [тренажёр, имитирующий давление на педаль с дозируемой силой, выполняемое за счёт выпрямления нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах – прим. пер.]
  • Контроль выпота в суставе и гемартроза осуществляется за счёт компрессии и охлаждения сустава, придания возвышенного положения оперированной конечности и продлённых пассивных движений (CPM-терапии) с амплитудой 0-30 градусов; мы ограничиваем самостоятельное передвижение больного – разрешено только посещение туалета; с целью профилактики ТЭЛА используется компрессионное бельё. Затем начинается ходьба с полной нагрузкой, дополнительные средства опоры используется в тех случаях, если больной испытывает проблемы с сохранением баланса.

James R. Andrews, MD:

с моей точки зрения, сохранение полного разгибания в суставе является первейшей задачей на первые две недели послеоперационного лечения. Разумеется, сгибанию тоже уделяют внимание. Проблемой станет ситуация, при которой в эти сроки полное разгибание достигнуто не было – позже восстановить разгибание будет ещё сложнее. Сгибание таких проблем обычно не представляет. Если мы видим, что восстановление разгибания страдает, мы прибегаем к пассивному насильственному разгибанию – укладываем пациентов на живот со свисающей голенью и дополнительным грузом в области лодыжек.

Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC

до 1984 года, когда мы опубликовали нашу работу, в качестве основного лечения доминировала иммобилизация коленного сустава в течение первых 4-8 недель послеоперационного периода. По мере развития хирургических методов появилась возможность ранних контролируемых движений и достижения амплитуды движений 0-130 градусов уже в течение первой недели. Особенности реабилитации в прошлом больше зависели от техники проведенной операции, а именно – от расположения трансплантата в суставе, его качества и надёжности фиксации.

Сегодня мы можем получить полный объём движений уже к концу первой недели с восстановлением полного мышечного контроля над суставом. При этом я являюсь едва ли не единственным, кто рекомендует использование продлённых пассивных движений (CPM-терапии). Я убеждён, что метод не оказывает никакого негативного влияния на трансплантат, при этом благотворно действует на суставной хрящ, который обычно страдает наряду со связкой. Контроль отёка и контроль боли в послеоперационном периоде идут рука об руку – оба этих явления препятствуют восстановлению нормальной функции мышц и объёма движений в суставе.

Костыли обязательно должны использоваться когда мы разрешаем раннюю нагрузку конечности, но при этом следует делать акцент на сохранении правильной походки, что одновременно позволяет восстановить объём движений в суставе и функцию мышц бедра. В некоторых случаях я могу рекомендовать пользование костылями до конца 3ей недели, пока пациент не продемонстрирует полное восстановление нормальной походки.

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC:

главными задачами реабилитации в первую неделю после операции будут ликвидация боли и отёка, достижение разгибания до 0 градусов (с последующим восстановлением гиперэкстензии), сгибание до 90 градусов, восстановление функции квадрицепса, что выражается в активном подтягивании вверх надколенника и способности поднять выпрямленную конечность. При этом важно сохранить минимальную воспалительную реакцию на нагрузки.

Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA: на какие ключевые моменты следует обращать внимание в процессе реабилитации, чтобы получить оптимальный результат?

Frank R. Noyes, MD:

таких моментов много. Вот основные:

  • Предупреждение артрофиброза и контрактуры сустава, включая сохранение нормальной подвижности надколенника
  • Начало ранних физических нагрузок с замкнутой и незамкнутой кинематической цепью с целью предупреждения атрофии мышц, которая может развиться за первые 2-3 недели после операции
  • Восстановление нейромышечного контроля путём проведения изометрических и проприоцептивных тренировок
  • Возвращения к активным физическим упражнениям после того, как будут достигнуты все перечисленные выше параметры. При этом следует помнить о том, что частота повторных разрывов ПКС на оперированном и противоположном суставах достигает 10-12%.
  • Программа нейромышечной тренировки показана всем спортсменам женского пола.

James R. Andrews, MD:

ключевые моменты, которые не следует выпускать из внимания в процессе реабилитации, это сохранение адекватного объёма движений в суставе, активное и даже агрессивное восстановление функции четырёхглавой мышцы, сохранение объёма пассивных движений надколенника и предупреждение послеоперационного отёка и образования гематом. Кроме того, есть моменты, которые нужно принимать в расчёт на последующих фазах реабилитации. Нельзя разрешать больным слишком ранний бег, особенно это касается тех из них, у кого сохраняется слабость квадрицепса и тех, у кого пластика выполнялась собственной связкой надколенника – мы можем увидеть проявления тендинита. Реабилитация должна проводиться квалифицированным физиотерапевтом, хорошо осведомленным о таких особенностях. Квалификация физиотерапевта может быть даже более важна, чем качество выполнения операции.

Russ M. Paine, PT:

оптимальное восстановление требует внимания ко многим ключевым моментам, причём внимания от всех участников процесса – хирурга, физиотерапевта, пациента и его тренера. Наилучшие результаты мы видим у тех больных, которые сами прилагают максимум усилий к восстановлению исходного или даже более высокого уровня, хотя из любого правила бывают и исключения. Большинство пациентов сильно недооценивает то количество времени, которое потребуется для реабилитации. Мы у себя внедрили и используем ещё один ключевой момент – «контрольный день». Раз в неделю хирург, физиотерапевт, а также наши резиденты, аспиранты и весь персонал общаются и взаимодействуют с больными. Такую идею, возможно, будет сложно реализовать повсеместно, но несомненно то, что непрерывное отслеживание всех происходящих с больным изменений способствует улучшению конечного результата. Этот ключевой принцип бы предложен Jack Houston и поддержан докторами Andrews и Wilk. Доктор Lowe и я ввели такой командный подход несколько лет назад и мы уверены, что это способствовало улучшению исходов. Для больного критически важно знать профессионалов в области хирургии и реабилитации повреждений ПКС и поддерживать с ними постоянный контакт. Разумеется, для хорошего конечного результат ключевую роль играет восстановление объёма движений, силы, устойчивости и «уверенности» в суставе. Мы проводим серию функциональных тестов до того, как позволить больному вернуться в спорт – это позволяет оценить достигнутый уровень реабилитации.

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC:

ключевые моменты, требующие внимания, включают восстановление движений в суставе в том же объёме, какой имеет здоровый сустав. Сила квадрицепса должна быть восстановлена не менее чем на 90%, должен быть восстановлен контроль над стабильностью и положением тела, необходимо видеть признаки, говорящие о нормальной перестройке регенерата и заживлении донорской зоны.

Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC

объём опубликованной информации в области лечения повреждений ПКС уже стал избыточным, но мы продолжаем наращивать доказательную базу, поскольку в основе достигнутого прогресса лежит, в том числе, и знание исторических аспектов. Наш подход к реабилитации постоянно эволюционировал на протяжении последних 32 лет и развился в систему, которую мы называем «моделью реабилитации, построенной на оценках». Данная модель призвана учитывать все различия и нюансы каждого спортсмена с тем, чтобы ускорить его прогресс и возвращение в спорт. Кривая динамики в послеоперационном периоде имеет параболическую форму: около 10% спортсменов в течение первых 12 недель придут к тому, что избыточно растянут свой трансплантат, а ещё 10% по-прежнему будут испытывать проблемы с объёмом движений в суставе. Одна из задач реабилитации состоит в том, чтобы своевременно определить, какое направление имеет динамика процесса у конкретного больного, а значит своевременно её корригировать.

Мы учитываем следующие факторы:

  • Особенности хирургической техники, размер трансплантата, его положение, метод фиксации и прочие нюансы операции
  • Ход процесса заживления мягких тканей. Пациенты имеют индивидуальные различия в строении коллагена, поэтому требуется постоянный мониторинг, позволяющий избежать чрезмерного перерастяжения трансплантата, или, напротив, развития контрактуры сустава.
  • Объём движений. Я считаю, что продлённые пассивные движения (CPM-терапия) способствует восстановлению подвижности. Та эра, когда мы боялись переразгибания в коленном суставе, давно прошла.
  • Восстановление контроля над мышцами.  Эволюция в хирургической технике, которая привела к допустимости ранних движений и раннему восстановлению мышечной силы, позволяет проводить раннюю реабилитацию не подвергая угрозе трансплантат.
  • Стабильность сустава. Проводимые с помощью артрометра тесты, хотя и не используются большинством клиницистов, тем не менее позволяют достоверно оценивать динамику процесса.
  • Неврология. Клиницист обязан исследовать происходящие изменения в механорецепции и понимать их клиническое значение – как при травмах сустава, так и после реконструкции ПКС. Ни одно из опубликованных исследований не показало, что возможно восстановление механорецепторов в трансплантате ПКС.
  • Физиологические прогрессы. Для многих спорстменов разрыв ПКС лишь начальный пусковой момент в длинной цепочке физиологических последствий, которые вызовет такая травма. Понимание этого аспекта может быть не менее важным, чем знание нюансов восстановления функции сустава. Врач обязательно должен потратить время на разъяснение больному происходящих в его организме сдвигов и способов борьбы с ними.

K. Donald Shelbourne, MD:

главный принцип – восстановление травмированной конечности до уровня здоровой. Начинается процесс реабилитации с восстановления разгибания, затем акцент делается на сгибании и, наконец, на восстановлении силы. Это те основы, которые позволяют пациенту ощущать свой коленный сустав здоровым, полноценным и перестать думать о травме.

Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA:  Когда, на ваш взгляд, пациент готов перейти к бегу и специальным тренировочным программа. Когда он готов полностью вернуться к соревнованиям?

K. Donald Shelbourne, MD:

думаю, причиной возникновения такого вопроса является моя публикация Ускоренная реабилитация (Accelerated Rehabilitation), которая очень часто ошибочно интерпретируется. Выглядит так, что предложенный нами протокол разрешает ранние беговые нагрузки. Однако, на деле, бег ради бега – это самое последнее, что мы рекомендуем в программе активной реабилитации, поскольку такая физическая активность связана с повторными ударными нагрузками на сустав. Спортсмен гораздо больше выиграет от специальных тренировок, которые, к тому же, лучше переносятся. Даже полноценное участие в соревнованиях будет лучше, чем длительный бег по прямой. Высокие тренировочные нагрузки, связанные с бегом, в первые месяцы после операции вызывают боли и отёк сустава. Поэтому в качестве кардиотренировок на этом этапе мы рекомендуем велосипед, эллиптический тренажёр и плавание, тогда как возвращение к бегу и к спорту, связанному с быстрым изменением направления движения, должно происходить постепенно. Критерии, которые говорят о готовности к полномасштабным нагрузкам, это отсутствие отёка, симметричный объём движений в суставах, одинаковая сила конечностей и возвращение к её состоянию, имевшемуся перед травмой. Я наблюдал пациентов, у которых спустя 2-4 недели после операции не было отёка и был восстановлен полный объём движений в суставе  – уже в эти сроки они смогли начать тренировки с низким уровнем физической нагрузки – например, выполнять свободные броски. Такие виды активности, как бег, прыжки и тренировки в видах спорта, требующих быстрого изменения направления движения спортсмена, я рекомендую начинать только после восстановления полного объёма движений в суставе (идентичного здоровому) и полного восстановления мышечной силы. Мы используем ряд тестов для определения силы конечности (при сгибании в суставе до 60 и 120 градусов, прыжки на одной ноге). Возвращение в спорт требует восстановления силы не менее чем до 90% от уровня здоровой ноги и не менее 80% от уровня, имевшегося перед операцией. Часто случается так, что пациенту в ближайшие дни после начала тренировок снова требуется ограничить его активность из-за появления отёка или болей в сухожилиях.

Frank R. Noyes, MD:

мы инициировали программу функциональной реабилитации и опубликовали наши критерии возвращения в активный спорт – для этого необходимо выполнить определённый набор тестов и учесть дополнительные критерии. Нужно быть очень осторожным, начиная плиометрические упражнения («прыжковые» тренировки) и разные виды прыжков. Следует на ранних этапах отфильтровать тех больных, которые не способны прыгать на одной ноге даже при нормальной силе икроножной и четырёхглавой мышц – они требуют активных нейромышечных тренировок. Также требуется уделять внимание восстановлению силы движений в тазобедренном и других суставах.

James R. Andrews, MD:

нагрузки следует увеличивать постепенно. Сначала ходьба по беговой дорожке, затем лёгкий бег. Если такая методика доступна, то следующим этапом будет ходьба по дорожке, погружённой в воду. Когда больной способен выполнять эту нагрузку,  четырёхглавая мышца набирает достаточную силу а пациент выполняет необходимые тесты, мы разрешаем перейти к бегу. Слишком ранний бег может вызывать проблемы. Следует обращать особое внимание на то, чтобы в процессе реабилитации больной не бегал вверх или вниз по ступенькам, по неровной и по бетонной поверхности. Переход к бегу происходит постепенно, а если возникают проблемы, мы назначаем ношение специального брейса, предназначенного для пациентов с травмой ПКС.

Russ M. Paine, PT:

больным после пластики ПКС собственной связкой надколенника мы разрешаем начать бегать спустя 10 недель после операции. Перед этим мы убеждаемся, что он может выполнять приседания на одной ноге в одинаковом объёме на оперированной и неоперированной стороне. Силу мышц мы оцениваем вручную при их изометрическом сокращении и согнутом до 65 градусов суставе – она должна составлять не менее 70% силы здоровой конечности. Прежде чем приступить к бегу на открытой местности, больной в течение 2 недель бегает на беговой дорожке. Одновременно разрешаются и прыжки со скакалкой. Специфические для своего вида спорта тренировки пациент начинает спустя 4 недели от начала беговых нагрузок. Возвращение к полноценным тренировкам (но без полного контакта в контактных видах спорта) занимает около 5 месяцев у тех больных, которым для пластики использовалась собственная связка надколенника. Прежде чем дать полную и неограниченную нагрузку (что в среднем происходит в сроки около 6 месяцев от момента операции) мы проводим целую серию функциональных тестов.

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC:

бегать мы разрешаем после того, как больной восстанавливает силу квадрицепса до 80% и может ходить в высоком темпе не менее 15 минут при нормальной походке и без последующих признаков воспаления. У большинства это происходит через 4-5 месяцев с момента операции. Тренировки на скорость с невысокой нагрузкой начинаются не раньше, чем сила квадрицепса восстановится до 85%, а больной будет способен пробежать не менее 1-2 миль [1.6 - 3.2 км - прим. пер.] не снижая темпа, не хромая, и не выказывая признаков воспаления после такой нагрузки.

Больные переходят к прыжкам (на двух ногах) после того, как выполняют тренировки на скорость без каких-либо отклонений и признаков воспаления сустава. После достижения уровня силы квадрицепса равного 90%, разрешаются тренировки, связанные с резкой сменой направления движения, вращением вокруг своей оси и прыжками на одной ноге. К полным нагрузкам пациент возвращается после того, как полноценные тренировки с нагрузками, специфичными для его вида спорта, не вызывают никаких отклонений и патологических симптомов, а пациент способен выполнять серию нагрузочных тестов. При этом само возвращение в спорт также происходит постепенно.

Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC:

постепенное расширение двигательной активности больного требует от врача использования множества техник объективной оценки динамики и субъективного обследования. Несмотря на то, что подробный алгоритм был опубликован и подвергнут анализу, остаётся необходимость в мануальном и визуальном исследовании сустава – недопустимо оставлять пациента без постоянного контроля. Объективные методы определения мышечной силы не являются непреложными критериями, определяющими расширение двигательной активности. Мы используем для исследования сустава артрометрию, хотя сегодня и не акцентировали на этом внимание. Ключевым элементом является физиологическое состояние пациента, поскольку травма и последующая операция могут негативно сказываться на желании пациента вернуться в спорт. Переход к тренировкам происходит по мере наращивания силы. Изменение силы в нашей системе основано на оценке динамики, прослеживаемой в серии упражнений, связанных с приседанием – приседания с отягощением спереди (гриф штанги на груди), приседания с отягощением сзади (гриф штанги на трапециевидных мышцах), приседания на скамейку с отягощением, подъём собственного веса на одной ноге («шаг вверх» = аналог подъёма на ступеньку), «эксцентричный» шаг вниз (аналог спуска со ступеньки), приседания с отягощением над головой (штанга на вытянутых вверх руках), приседания с отягощением на уровне живота и т.д. Для предупреждения повторной травмы критическим моментом является оценка степени стабильности сустава во фронтальной плоскости при упражнениях, связанных с ротацией в суставе. Такие движения оцениваются при тренировках высокой интенсивности, связанных с предельными нагрузками, такими как челночный бег [быстрое перемещение вперёд-назад на короткой дистанции с многочисленными интенсивными разворотами на 180 градусов – прим. пер.], и прочие с нагрузкой на уровне 85% от уровня, имевшегося перед травмой.

Наконец, мы продолжаем использовать тесты с прыжками, включая «6-метровый тест» и прыжки змейкой, выполняемые на одной ноге. Невозможно заранее предсказать, в течении какого времени больной завершит каждую из фаз предварительной подготовки, поскольку тут имеет место распределение всех пациентов по кривой в виде параболы – одни больные возвращаются к тренировкам с полной нагрузкой уже через 16 недель, тогда как другим для этого потребуется год.

Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA: что вызывает наибольшую озабоченность у больных, которые возвращаются в спорт после пластики ПКС?

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC:

повторная травма ПКС – как на оперированной конечности, так и на противоположной. Кроме того, мы обеспокоены возможностью сохранения некоторой старой симптоматики – болей, отёка и нестабильности – которая может свидетельствовать о том, что в суставе остались какие-то неустранённые в ходе операции проблемы. Ну и, конечно же, мы озабочены долгосрочным сохранением достигнутых результатов и предупреждением развития гонартроза.

James R. Andrews, MD:

больше всего опасаюсь вскоре снова увидеть больного в клинике с признаками несостоятельности связки. Также серьёзные опасения вызывают больные, особенно молодые спортсмены высокого уровня, которым пластика выполнялась трупными тканями. Если Вы думаете, что избавив больного от дополнительной травмы, связанной с забором трансплантата Вы скорее вернёте его в спорт, то это очень большое заблуждение. Перестройка аллотрансплантата идёт значительно дольше, а самая большая опасность здесь – повторный разрыв ПКС и возвращение прежней проблемы. Разумеется, я предупреждаю больных, что порвать можно всё, что угодно, в том числе и трансплантат ПКС. Следующая серьёзная опасность – разрыв ПКС на другой конечности. Всё перечисленное выше относится к наиболее вероятным рискам.

Frank R. Noyes, MD:

меня больше всего беспокоит слишком раннее возвращение в спорт, что создаёт опасность повторного разрыва ПКС ещё до того, как был восстановлен полный нейромышечный контроль над функцией сустава. Спортсмен высокого уровня всегда будет говорить Вам, что сроки реабилитации при повреждениях ПКС слишком большие. Повторный разрыв ПКС – это тот кошмар, которого хочется избежать. Спортсменки-старшеклассницы [акцент делается именно на женский пол - прим. пер.] требуют обязательного проведения 6-недельной программы реабилитации по опубликованной нами программе нейромышечной тренировки спортсменов-любителей.

K. Donald Shelbourne, MD:

я считаю, что риск повторной травмы ПКС может быть значительно уменьшен за счёт восстановления полного и неограниченного объёма движений в суставе ещё до возвращения в спорт. Больной сам должен ощущать свой сустав полностью здоровым, не требующим щадящего отношения и допускающим полноценные нагрузки.

Ещё одна наша забота – это постоянная работа со спортсменом, его родителями и тренерами. Задача этой работы – постоянно и неустанно объяснять, что возвращение в спорт, это длительный процесс, а не единичное событие. Хотя сам пациент может быть и готов выполнять любые связанные с тренировками задачи, тем не менее сохраняется необходимость в его постепенном «привыкании» к нагрузкам, что позволит избежать новых пауз в тренировках, обусловленных появлением отёка или болей в сухожилиях.

Russ M. Paine, PT:

самая большая опасность это повторная травма ПКС. Ещё при реабилитации мы стараемся покрывать все базовые потребности спортсмена, включая восстановление силы мышц бедра, плиометрические прыжки (для больных, чей спорт с ними связан) и стремимся сами убедиться в том, что процесс реабилитации завершён  до того, как пациент вернётся в спорт. Но слишком часто приходится видеть и профессиональных спортсменов и любителей, которые не достигают необходимых ключевых «контрольных точек», необходимых для возвращения к полным нагрузкам. Если больной не восстанавливает в достаточной мере силу мышц до того, как начать нагрузки, это может вести к хроническому отёку, тендиниту и повышенному риску разрыва трансплантата.

Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC:

трансплантат ПКС, вне зависимости от используемых для пластики тканей, их положения в суставе и способа фиксации, имеет иные свойства, по сравнению со здоровой ПКС. Хотя сегодня такая операция и является рутинной процедурой, она, тем не менее, меняет биомеханику сустава, а также ведёт к потере покрывающей ПКС синовиальной оболочки и имеющих большое значение механорецепторов связки. На сегодняшний день проделана очень большая работа, касающаяся ключевых моментов техники хирургического вмешательства, при этом многие вопросы, касающиеся реабилитации и возвращения к высоким нагрузкам, остаются открытыми. Существующая литература ясно даёт понять, что у больных после пластики ПКС и последующего «восстановления её структуры», нельзя спрогнозировать потенциал развития гонартроза. Хотя имеющиеся публикации и говорят нам о восстановлении структуры ПКС до уровня, близкого к нормальному, нет данных о восстановлении её иннервации, а это создаёт дополнительный риск повторной травмы. В связи с этим постоянно нарастает критическое отношение к возвращению оперированных пациентов в спорт. У лиц, перенесших хирургическое вмешательство по пластике ПКС, последующие спортивные нагрузки увеличивают риск и ускоряют развитие гонартроза.

Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA: Я благодарю наших экспертов за потраченное время, и их мнения, которыми они нашли возможность поделиться.

Участники «Круглого стола»

  • James R. Andrews, MD, Andrews Institute for Orthopaedics & Sports Medicine, 1040 Gulf Breeze Pkwy., Suite 203, Gulf Breeze, FL 32561.
  • James J. Irrgang, PT, PhD, ATC, FAPTA, University of Pittsburgh, Department of Orthopaedic Surgery, Suite 911 Kaufmann Medical Building,  3471 Fifth Ave., Pittsburgh, PA 15213.
  • Frank R. Noyes, MD, Cincinnati Sports Medicine & Orthopaedic Center, 10663 Montgomery Rd., Cincinnati, OH 45242.
  • K. Donald Shelbourne, MD, Shelbourne Knee Center, 1815 N. Capitol Ave., Indianapolis, IN 46202.
  • Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA, Champion Sports Medicine, 805 St. Vincent’s Dr., Suite G100, Birmingham, AL 35205.
Обсудить на форуме (комментариев 0).