Передняя крестообразная связка

Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава являются типичными для спортсменов, а также для лиц физического труда и любителей активного отдыха. В США в течение года возникает около 200 000 повреждений передней крестообразной связки, по поводу которых выполняется 100-125 тыс. операций. Систематизированные обзоры литературы последних лет, построенные на наблюдениях 5770 пациентов, говорят о том, что лишь 63% больных смогут вернуться к прежнему уровню физической активности. Процент успешной реабилитации настораживающе низок.

Сохраняющиеся противоречия относительно наиболее эффективных методов лечения повреждений ПКС побудили к проведению «круглого стола», организованного Orthopedics Today. Целью «круглого стола» было изучение мнений и идей ведущих ортопедов и специалистов по реабилитации относительно того, как наиболее эффективно лечить спортсменов с травмой передней крестообразной связки. Надеюсь, Вы найдёте информацию этого круглого стола интересной, понятной и полезной для практической работы.

Kevin E. Wilk
Модератор

Kevin E. Wilk: все ли пациенты, получившие повреждения ПКС, должны лечиться хирургически? Если нет, тогда какие группы подлежат и не подлежат оперативному лечению.

K. Donald Shelbourne, MD:

Потребность в хирургическом лечении определяется в первую очередь тем, какой уровень физической активности требуется больному. Если он желает вернуться к спорту или иной физической активности, связанной с вращением, изменением направления движения, тогда операция желательна для исключения повторных эпизодов нестабильности. Те же, кто больше заинтересован в кардиоваскулярных тренировках (бег, элиптический тренажёр, велосипед и т.д.), смогут вернуться к прежним занятиям и после консервативного лечения и реабилитации.

James R. Andrews, MD:

В лечении повреждений ПКС не существует понятий «всегда» и «никогда». Для меня выбор в большей мере зависит от уровня активности и в меньшей – от возраста. Если пациент является активным спортсменом, даже непрофессиональным, для него предпочтительна хирургическая реконструкция ПКС. Только при каких-то особых обстоятельствах я мог бы позволить игроку, эпизодически занимающемуся спортом, завершить игровой сезон до того, как выполнить реконструкцию ПКС.

В большинстве случаев это рутинная «автоматическая» операция. У физически активных больных возраст не является препятствием для её проведения. По сути, выбор тактики лечения предопределяется уровнем физической активности. Некоторые виды спорта требуют резких манёвров, и тогда реконструкция ПКС показана независимо от возраста. К тому же, существующие ортезы не всегда обладают достаточными защитными свойствами. В отдельных случаях, хотя и нечасто, я бы позволил ключевому футбольному игроку завершить сезон до хирургического лечения травмы.

Frank R. Noyes, MD:

Больные, ведущие «сидячий» образ жизни, вполне могут избежать пластики ПКС. Однако всех пациентов следует информировать о том, что возможны эпизоды нестабильности при обычных видах активности – ходьба по ровной поверхности или в результате подворачивания голени в быту.

James J. Irrgang, PT, PhD, ATC, FAPTA:

Существуют достаточные доказательства того, что часть пациентов, имеющих повреждение ПКС, могут неплохо себя чувствовать без реконструкции связки. Более того, не существует доказательств того, что пластика ПКС способна в долгосрочной перспективе предотвратить развитие остеоартроза коленного сустава. Но это вовсе не означает, что травму ПКС не нужно лечить консервативно – больные требуют реабилитации, направленной на восстановление объёма движений, укрепление мышц бедра и обучение нейромышечному контролю. Такое лечение может быть методом выбора для больных с изолированными повреждениями ПКС, которые не планируют возвращения к энергичным видам спорта.

Можно сказать, что нехирургическое лечение может быть подходящим выбором для больных старше 25-35 лет, для которых является приемлемым изменение образа жизни, позволяющее избегать повторных травм коленного сустава. Молодым спортсменам, планирующим вернуться к активным видам спорта, рекомендуется хирургическое лечение. Таким образом, выбор тактики лечения должен быть предметом обсуждения между больным, его ортопедом и реабилитологом, включая обсуждение рисков и преимуществ каждого варианта лечения, с тем, чтобы больной мог сделать свой личный информированный выбор, учитывающий как его возраст, так и уровень планируемой физической активности и уровень ожиданий.

Kevin E. Wilk: в том случае, если больной лечится оперативно, какой вид пластики Вы предпочитаете для первичной реконструции ПКС у молодых физически активных больных с закрытыми зонами роста костей? Изменится ли Ваш выбор, если больному 45 лет и больше?

Frank R. Noyes, MD:

Для больных с высоким уровнем запросов предпочтителен костно-сухожильный трансплантат из собственной связки надколенника. Его же следует выбрать у крупных больных и при сочетании с врождённой «слабостью» связок. Трансплантат из полусухожильной мышцы будет выбором для непрофессиональных спортсменов, практикующих активный отдых, а также у больных старшего возраста – такой выбор имеет преимуществом более простую реабилитацией больных.

James R. Andrews, MD:

Лично для меня «золотым стандартом» остаётся трансплантат из собственной связки надколенника больного. Выбор может меняться для больных старше 45 лет. У пациентов с невысоким уровнем физической активности я могу выполнить пластику полусухожильной мышцей или даже донорскими тканями. Однако, даже у больных старше 45 лет, но с высоким уровнем требований, я выберу пластику собственной связкой надколенника.

K. Donald Shelbourne, MD:

Я предпочитаю костно-сухожильный трансплантат из собственной связки надколенника, взятый с противоположной конечности больного. Имея 30-летний опыт пластики ПКС таким трансплантатом и 20-летний опыт забора его на противоположной конечности, могу утверждать, что это очень надёжный пластический материал, подходящий практически для всех ситуаций.

Высокая прочность трансплантата позволяет начинать движения в суставе в полном объёме буквально сразу после операции и поэтому не требует проведения последующей сложной реабилитации или ограничения нагрузки весом. Исследованиями доказано, что для получения хороших отдалённых результатов пластики ПКС ключевым моментом является восстановление в суставе полного объёма движений – идентичного здоровой конечности. Поэтому трансплантат из собственной связки надколенника более предпочтителен по сравнению с другими источниками пластического материала.

В процессе реабилитации не всегда уделяется достаточное внимание «донорской» конечности, что является ошибкой, поскольку для восстановления спортивной активности важно избежать болей по передней поверхности коленного сустава. В процессе вмешательства я ушиваю донорский дефект в собственной связке надколенника с тем, чтобы улучшить условия для его сращения, но помимо этого обязательно должны применяться многократные повторяющиеся разгибания голени с низкой нагрузкой – это стимулирует регенерацию сухожилия и позволяет восстановить силу и объём движений. Такой тип упражнений необходимо начинать сразу же после того, как пациент восстановит полный объём сгибания/разгибания в суставе. В ситуации, когда трансплантат забирался на повреждённой конечности, начало таких упражнений следует отсрочить на несколько недель – до того момента, когда будет восстановлен полный объём движений в суставе и исчезнет отёк. Положительной стороной использования здоровой конечности для забора трансплантата является то, что реабилитация, нацеленная на восстановление объёма движений, может быть начата немедленно после операции, поскольку само по себе такое вмешательство не ограничивает амплитуду движений в суставе. При этом пациент одновременно занимается восстановлением движений в обоих коленных суставах.

Kevin E. Wilk: как бы Вы стали лечить сочетание повреждения медиальной боковой связки III степени с полным разрывом ПКС?

K. Donald Shelbourne, MD:

В своей практике при всех случаях повреждения ПКС я рекомендую отсрочить хирургическое лечение до того момента, когда завершится фаза острого воспаления, будет восстановлен полный объём движений и не будет выпота в коленном суставе. При этом у больного должна быть нормальная походка и контроль над четырёхглавой мышцей бедра. В ситуации с комбинированным повреждением ПКС и внутренней боковой связки я выступаю за первоначальное неоперативное лечение травмы боковой связки с последующей пластикой ПКС, выполняемой после восстановления вальгусной стабильности и купирования острой фазы воспаления.

Случаи повреждения внутренней боковой связки III степени требуют иммобилизации коленного сустава, чтобы позволить связке срастись. Я считаю, что ортезы допускают чрезмерную, недопустимую вальгусную/варусную подвижность в суставе, поэтому предпочитаю наложить циркулярную гипсовую повязку в положении сгибания под углом 20-30 градусов в коленном суставе. Она позволяет давать полную нагрузку на конечность весом тела, при этом обеспечивая высокую степень фиксации, достаточную для сращения внутренней боковой связки. Гипсовая повязка снимается через 1 неделю и проверяется вальгусная стабильность, после чего фиксация в гипсовой повязке продолжается до тех пор, пока при пальпации над повреждённой боковой связкой исчезает болезненность и восстанавливается вальгусная стабильность сустава при нагрузочных тестах. После окончания этапа фиксации гипсовой повязкой начинается этап реабилитации, целью которого является восстановление полного объёма движений в коленном суставе, идентичного здоровому, а также укрепление четырёхглавой мышцы бедра и восстановление нормальной походки. Пластика ПКС выполняется после того, как больной сможет решить все перечисленные задачи на этапе предоперационного лечения.

Frank R. Noyes, MD:

III степень повреждения медиальной боковой связки означает, что щель коленного сустава «раскрывается» с медиальной стороны на 10 мм и более при согнутом на 20 градусов суставе и близкую к этой цифре величину «раскрытия сустава» при полном его разгибании, что означает серьёзные повреждения поверхностной медиальной боковой связки и «задне-медиального угла». У спортсменов я склонюсь к хирургической реконструкции всех структур, включая прикрепление медиального мениска. У не-спортсменов я использую двустворчатый гипсовый тутор на 4 недели и ЛФК с квалифицированным специалистом-физиотерапевтом, имеющую целью предотвращение артрофиброза. При этом, однако, нужно быть уверенным в том, что разорванная связка и мениск не сместились в сустав.

James R. Andrews, MD:

Всё зависит от того, как разорвана медиальная боковая связка. Если она оторвана у места дистального прикрепления и «висит» над ним, как открытые жалюзи, или смещена от «гусиной лапки», или в сустав, тогда я предприму ограниченную оперативную реконструкцию связки. Безусловно, я использую и консервативные методы лечения при повреждениях III степени. Но в случае, если связка оторвана на уровне суставной щели от мениска, при разрыве задней косой связки, эти ситуации требуют хирургической коррекции уже в остром периоде травме. Если у Вас есть хороший физиотерапевт и уверенность в достаточном контроле над больным,  предпочтительны одномоментная пластика ПКС и восстановление медиальной связки уже в первые 10 дней с момента травмы. Но такая тактика требует очень высокого уровня реабилитации и высокого уровня контроля над пациентом, в противном случае риск серьёзной контрактуры сустава несоразмерно высок.

Kevin E. Wilk: как Вы лечили бы комбинацию повреждения медиальной боковой связки II степени и полного разрыва ПКС?

James R. Andrews, MD:

Если обобщить, я лечил бы повреждение ПКС хирургически, а медиальной связке позволил срастаться самой. Совершенно нормальным будет позволить боковой связке срастаться 4-6 недель, а потом заниматься реконструкцией ПКС. Хотя у меня нет на этот случай жёстких правил, поскольку обстоятельства бывают разные.

K. Donald Shelbourne, MD:

Подход такой же, как и к повреждениям медиальной связки III степени, с одним исключением – циркулярная гипсовая повязка не будет обязательным требованием. Напротив, пациенту рекомендуется ранняя реабилитация, направленная на восстановление нормальной походки, укрепление мышц бедра и восстановление полного объёма движений в суставе – идентичного здоровой конечности, с акцентом на полное неограниченное разгибание. Для борьбы с болью и отёком мы используем местный холод. Когда все названные цели достигнуты, пациенту, при его желании, можно выполнить хирургическую реконструкцию ПКС.

Frank R. Noyes, MD:

Я верю в успех лечения, включающего двустворчатую гипсовую повязку в сочетании с аккуратным восстановлением объёма движений в суставе под контролем опытного физиотерапевта. Мне многократно приходилось видеть больных с остающейся медиальной нестабильностью сустава после операции с последующей фиксацией в ортезе. Ортез – это совершенно неадекватная фиксация в начальной фазе лечения свежих повреждений боковых связок.

Kevin E. Wilk: какой вид пластики Вы бы предпочли при выполнении повторных операций по поводу повреждений ПКС у молодых активных больных?

James R. Andrews, MD:

Я стал бы использовать и трансплантаты из собственной связки надколенника и из полусухожильной мышцы.  Если это спортсмен с высоким уровнем нагрузок, из команды колледжа, или даже школьник, предпочтительным для меня выглядит трансплантат из собственной связки надколенника. Как донорскую зону использовал бы здоровый сустав. Я очень редко использую трупный материал, даже в случаях повторных вмешательств.

Frank R. Noyes, MD:

Без вариантов отдам предпочтение трансплантату из собственной связки надколенника и хочу предостеречь всех от использования трупных тканей, которые имеют значительно больше проблем с последующей перестройкой и прочностью транспрантата.

K. Donald Shelbourne, MD:

Мой выбор – пластика из собственной связки надколенника с забором трансплантата из того сустава, где трансплантат ранее не брался. «Здоровый» сустав – мой выбор донорской зоны во всех случаях, если трансплантат из него ранее не забирался. При этом повторный забор трансплантата из того же сустава вовсе не исключён – мы уже публиковали работы, которые показали хорошие результаты таких операций. Если противоположный травмированному коленный сустав ранее уже был использован для забора трансплантата, я возьму его на стороне повреждения, но при этом буду учитывать и другие факторы –  время с момента первой операции, степень восстановления силы четырёхглавой мышцы бедра на стороне, где трансплантат забирался ранее, ширину межмыщелкового промежутка бедра, уровень спортивной активности и т.д..

Kevin E. Wilk: каким критериям должен отвечать коленный сустав, чтобы пластика ПКС была возможна?

Frank R. Noyes, MD:

Убеждён в том, что в суставе должен быть восстановлен полный объём движений (эквивалентный здоровому суставу), должен отсутствовать выпот, восстановлена способность к выполнению несложных физических упражнений (с замкнутой и незамкнутой кинематической цепью). Пациент должен очень хорошо представлять предстоящую ему послеоперационную реабилитацию, направленную на восстановление функции и предупреждение артрофиброза.

K. Donald Shelbourne, MD:

Будучи молодым врачом, я очень часто встречал пациентов, которые испытывали большие сложности, связанные с ограничением объёма движений в суставе после пластики ПКС. Но я практически полностью решил эту проблему, когда начал откладывать хирургическую реконструкцию ПКС до того момента, когда больные восстановят полный объём движений в суставе, перестал использовать любые существующие методы иммобилизации и ограничения объёма движений после операции пластики ПКС, а также стал использовать местную гипотермию и аппараты продлённых пассивных движений. От пациентов, которые пришли ко мне на операцию, я требую следующее:

  • полный объём разгибания, не отличающийся от здорового коленного сустава, в том числе гиперэкстензию в том объёме, в каком она есть на другой стороне
  • полное сгибание в суставе, эквивалентное здоровому суставу
  • отсутствие выпота или минимальный выпот
  • хороший контроль над четырёхглавой мышцей бедра (в том числе способность вставать на носочки)
  • нормальную походку
  • понимание сути операции, реабилитации, её преимуществ и примерные сроки, которые займут отдельные фазы реабилитации и возвращения в спорт

James R. Andrews, MD:

Минимальная боль и адекватный объём движений. Это не значит, что я буду ждать 2 недели до восстановления движений –такой процесс может занять и 6 недель. Иногда, в случаях, когда свежая травма не сопровождается существенным кровотечением и гемартрозом, бывает достаточно и нескольких дней. В такой ситуации я могу оперировать больного и через 2 дня после травмы. Всё зависит от того, как сустав выглядит. Если есть сомнения – лучше подождать. Не имеет смысла спешить с операцией, если Вы не уверены в восстановлении полного объёма движений и ликвидации боли.

Kevin E. Wilk: когда Вы начинаете беспокоиться о возможности развития контрактуры коленного сустава?

K. Donald Shelbourne, MD:

В том случае, если трансплантат правильно расположен в суставе и объём движений в предоперационном периоде был полным, разгибание должно быть полным и во время операции и в любой момент после неё. Поэтому любое ограничение разгибания в любое время в послеоперационном периоде – уже повод для беспокойства. На начальных этапах реабилитации мы гораздо больше внимания уделяем восстановлению полного разгибания, а не сгибания, а также полному контролю над четырёхглавой мышцей бедра. Если квадрицепс «выключается», это ведёт и к ограничению разгибания, т.к. задняя группа мышц бедра не имеет естественного «антагониста».

Если полный объём разгибания не восстанавливается в ранней послеоперационной фазе, пока идёт ремоделирование трансплантата, без повторного хирургического вмешательства объём движений не получится восстановить и в более поздние периоды. При этом объём сгибания в этой фазе может быть ограничен вследствие выпота в суставе, однако, он должен увеличиваться и достигать объёма сгибания здорового сустава к месяцу с момента операции.

Frank R. Noyes, MD:

Я осматриваю всех своих больных и определяю объём движений в суставе в первые сутки с момента операции. Все больные, занимавшиеся с физиотерапевтом ЛФК в предоперационном периоде, продолжают упражнения, начиная с 1 суток послеоперационного периода. Мы опубликовали собственную «Программу ПКС» и достигли полного объёма движений у всех больных, которые этой программы придерживались. Мы также опубликовали программу «переразгибания» и сгибания для достижения полного объёма движений в оперированном суставе. Пристального внимания требует каждый пациент, который на второй неделе послеоперационного периода «отстаёт» от этой программы – не восстанавливает достаточный объём движений, мобильность надколенника, не выполняет предписанные упражнения дома и демонстрирует при «холодных» изменениях сгибание от 10 до 70 градусов в коленном суставе. Такому больному требуются ежедневные занятия. К 4 неделям с момента операции я ожидаю видеть минимальный объём движений в диапазоне 0-90 градусов при нормальной подвижности надколенника. Манипуляции могут быть щадящими до 4-6 недель, но никогда после этого времени. К 4-6 неделям больной должен совершать движения в коленном суставе и активно поднимать конечность, когда к ней приложена удерживающая сила (давление двух пальцев в области лодыжек). Самая большая ошибка, какую мне приходилось видеть, это насильственное сгибание коленного сустава у больных, имеющих неподвижный надколенник. Такое насилие создаёт высокое давление в пателло-феморальном сочленении и потенциально может вести к повреждению хряща. Среди пациентов, лечившихся по нашей программе реабилитации, артроскопический релиз по поводу артрофиброза потребовался только 3 больным из 443. Ключ к успеху – ранняя реабилитация в постоянно нарастающем объёме.

James R. Andrews, MD:

[О движениях] стоит беспокоиться с первого дня. [Для контроля над болью в послеоперационном периоде] мы используем блокаду канала аддукторов, а иногда и блокаду заднего большеберцового нерва. В первом случае мы блокируем кожные нервы, идущие к коленному суставу – это позволяет осуществлять контроль над болью при сохранении функции мышц и уже с первых суток заниматься восстановлением разгибания. Адекватная реабилитация крайне важна с точки зрения предупреждения контрактур. [Для введения анестетиков] мы используем автоматический шприц, что позволяет получать продлённую блокаду на первые 2-4 дня послеоперационного периода. Всё это позволяет проводить раннюю реабилитацию и избежать контрактур.

Больные «А»-типа (к примеру бегуны) с небольшим количеством подкожного жира, худощавые и атлетически сложенные – наиболее склонны к развитию артрофиброза. Будьте особенно внимательны к таким пациентам. Лучший способ борьбы с артрофиброзом – его профилактика. Я не люблю слишком ранние реконструктивные операции, поскольку если восстановить полный объём движений при ранней операции, уже к 6 неделям появятся немалые шансы получить больного обратно с той же проблемой, если не худшей. Поэтому я отказался от такой идеи. Предпочитаю выждать 3-4 месяца, и лишь потом оперировать.

James J. Irrgang, PT, PhD, ATC, FAPTA:

В послеоперационном периоде после восстановления изолированного повреждения ПКС (без восстановления мениска) ключевыми моментами реабилитации будут:

  • восстановление пассивного разгибания до 0 градусов в течение 1 недели с момента операции,
  • полного восстановления разгибания, включая гиперэкстензию, аналогичную здоровому суставу – в течение 2-ой недели после операции,
  • способность понять выпрямленную конечность без «отставания квадрицепса» в период 1-2 недели с момента операции,
  • сгибание в суставе до угла 90-100 градусов в течение 2 недель после операции
  • полное сгибание в объёме, идентичном здоровому суставу – в течении 6 недель после операции.

Если пациент не достигает этих «контрольных точек» в установленное время и не показывает прогресса, это будет поводом для беспокойства и консультации оперировавшего врача.

Участники «Круглого стола»

  • James R. Andrews, MD, Andrews Institute for Orthopaedics & Sports Medicine, 1040 Gulf Breeze Pkwy., Suite 203, Gulf Breeze, FL 32561.
  • James J. Irrgang, PT, PhD, ATC, FAPTA, University of Pittsburgh, Department of Orthopaedic Surgery, Suite 911 Kaufmann Medical Building,  3471 Fifth Ave., Pittsburgh, PA 15213.
  • Frank R. Noyes, MD, Cincinnati Sports Medicine & Orthopaedic Center, 10663 Montgomery Rd., Cincinnati, OH 45242.
  • K. Donald Shelbourne, MD, Shelbourne Knee Center, 1815 N. Capitol Ave., Indianapolis, IN 46202.
  • Kevin E. Wilk, PT, DPT, FAPTA, Champion Sports Medicine, 805 St. Vincent’s Dr., Suite G100, Birmingham, AL 35205.

Продолжение дискуссии доступно на нашем сайте.

Обсудить на форуме (комментариев 0).